menu trigger
menu trigger
Maandag - Vrijdag 09:00-17:00
Zaterdag en Zondag - GESLOTEN
(010) 2430841
info@tprn.nl
Straatweg 36A
3051 BG – Rotterdam
Whatsapp
Stel uw vraag
Home
De praktijk
Over ons
Ons team
Klachtenregeling
Tarieven en betalingen
Diensten
Algemene tandheelkunde
Cosmetische tandheelkunde
Orthodontie
Lachgas
Implantologie & Kaakchirurgie
T-scan
Laserbehandeling
Prothetische Tandheelkunde
Mondzorg aan huis
3D rontgen
Inschrijven
Spoedafspraak
Contact
Over ons
CONTACT
U kunt ons mailen over het stellen van algemene vragen, maken van afspraken, stellen van medisch inhoudelijke vragen, adreswijzigingen en verzekeringsgegevens. U krijgt zo spoedig mogelijk een reactie van ons.
Neem contact met ons op
Verstuur uw bericht
Naam (verplicht)
E-mail (verplicht)
Onderwerp
Bericht
Δ
Contactgegevens
T: (010) 2430841
E: info@tprn.nl
OPENINGSTIJDEN
Maandag – vrijdag
9:00 – 17:00
Zaterdag – Zondag
Gesloten
CONTACTGEGEVENS
Straatweg 36A 3051 BG – Rotterdam
info@tprn.nl
(010) 2430841
Medische Anamnese
Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
Is er afgelopen maanden iets aan uw gezonheid veranderd?
Ja
Nee
Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist?
Ja
Nee
Bent u de afgelopen jaren opgenomen geweest in een ziekenhuis?
Ja
Nee
Heeft u ooit een ernstige ziekte doorgemaakt?
Ja
Nee
Bent u ergens allergisch voor?
Ja
Nee
Heeft u een hartinfarct gehad?
Ja
Nee
Heeft u last van hartkloppingen?
Ja
Nee
Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?
Ja
Nee
Heeft u pijn op de borst bij inspanning en/of emoties?
Ja
Nee
Heeft u last van gezwollen enkels/voeten?
Ja
Nee
Wordt u kortademig als u plat in bed ligt?
Ja
Nee
Bent u bij inspanning snel kortademig?
Ja
Nee
Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep?
Ja
Nee
Heeft u een (aangeboren) hartafwijking?
Ja
Nee
Heeft u een pacemaker (of ICD) ?
Ja
Nee
Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst?
Ja
Nee
Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?
Ja
Nee
Heeft u last van hyperventileren?
Ja
Nee
Heeft u epilepsie of een vallende ziekte?
Ja
Nee
Heeft u een hersenbloeding of een beroerte (of TIA) gehad?
Ja
Nee
Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?
Ja
Nee
Heeft u suikerziekte?
Ja
Nee
Heeft u bloedarmoede?
Ja
Nee
Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een operatie of verwonding?
Ja
Nee
Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad) ?
Ja
Nee
Heeft u een nierziekte?
Ja
Nee
Heeft u chronische maag-darmklachten?
Ja
Nee
Heeft u een aandoening van de schildklier?
Ja
Nee
Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?
Ja
Nee
Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte?
Ja
Nee
Heeft u last van neerslachtigheid, depressiviteit?
Ja
Nee
Heeft u de aflopen jaren een psycholoog of psychiater bezocht?
Ja
Nee
Bent u bestraald vanwege een tumor in uw hoofd en/of hals?
Ja
Nee
Rookt u?
Ja
Nee
Consumeert u alcohol?
Ja
Nee
Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt?
Ja
Nee
Vrouwen : Bent u zwanger?
Ja
Nee
Heeft u een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar is gevraagd?
Ja
Nee
Gebruikt u momenteel medicijnen?
Ja
Nee
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Uw geboortedatum
*
E-mail
*
Verstuur
CLOSE
Chat openen
Whatsappen met ons?
WhatsApp
Hallo!
Kunnen wij u ergens bij helpen?